วันเสาร์ที่ 20 สิงหาคม พ.ศ. 2554

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(2)(วินัยผลถวิล, อำไพวรรณ เทือกมั่น)


ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(ต่อ)
การดูแลในระยะใส่คาท่อระบายทรวงอก
1.       เสี่ยงต่อการติดเชื้อแผลใส่ท่อระบายทรวงอกและในช่องเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากเป็นหัตถการ Invasive Procedure
ข้อมูลสนับสนุน
-          อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38oC
-          มีแผลจากการได้รับบาดเจ็บ/แผลในท่อระบายทรวงอก
-          มีสารคัดหลั่งซึม หรือหนองบริเวณแผลรอบ ๆ ท่อระบายทรวงอก
-          มีอาการปวด บวม แดง กดเจ็บ บริเวณแผลรอบ ๆ ท่อระบายทรวงอก
-          สารน้ำในขวดระบายเปลี่ยนแปลง ขุ่นข้น มีตะกอน หรือมีกลิ่นเหม็น
-          ผู้ป่วยลูบคลำบริเวณแผลท่อระบายทรวงอก
-          ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC > 10,000 cell/mm2
จุดประสงค์
        ป้องกันการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอดและแผลจากการใส่ท่อระบายทรวงอก
เกณฑ์การประเมินผล
1.    แผลแห้งสะอาด
2.    สัญญาณชีพอยู่ในช่วงปกติ
                        - อุณหภูมิ             36.5oC - 37.4oC
                        - ชีพจร                  60 – 100 ครั้ง/นาที
                        - อัตราการหายใจ  16 – 20 ครั้ง/นาที
3.    ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ
        CBC       WBC 5,000 – 10,000 cell/mm2
                        Netrophill  = 40 – 75%
                        Lymphocyte = 20 – 50%
                        Monocyte = 2 – 10%
        ผลการเพาะเชื้อ(culture) จากสารคัดหลั่งที่แผลหรือจากท่อระบายทรวงอกไม่พบเชื้อแบคทีเรีย
กิจกรรมการพยาบาล
1.        ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณแผลใส่ท่อระบายทรวงอก ได้แก่อาการแผลมีลักษณะ บวม แดง ร้อน ปวด แผลมีหนอง หรือสารคัดหลั่งมีสีผิดปกติและมีกลิ่นเหม็น
2.        วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการติดเชื้อ
3.        ดูแลทำความสะอาดแผลโดยใช้เทคนิคสะอาด ปราศจากเชื้อ (Aseptic Technique) ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
4.        ดูแลให้ระบบระบายทรวงอกเป็นระบบปิดตลอดเวลาห้ามเปิดรอยต่อต่าง ๆ โดยไม่จำเป็น
5.        จัดวางขวดรองรับสิ่งระบายให้อยู่ในระดับต่ำกว่าทรวงอกประมาณ 1 ½ - 3 ฟุต
6.        เปลี่ยนท่อระบายชุดใหม่เข้ากับท่อระบายทรวงอกโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
7.        สอนให้ผู้ป่วยระมัดระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำระหว่างทำความสะอาดร่างกาย หรือห้ามแกะเกาแผลหรือเปิดแผลเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
8.        กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจอย่างถูกวิธี โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ 3-5 ครั้งแล้วไอออกมาทุก 1-2 ชั่วโมง
9.        ดูแลไม่ให้สายท่อระบายหัก พับ งอหรือถูกกดทับ เพราะจะทำให้เกิดความดันย้อนกลับ เอาสิ่งที่ระบายออกกลับเข้าสู่ช่องเยื่อหุ่มปอดได้
10.     สังเกตและจดบันทึกจำนวน สีของสารคัดหลั่งที่ออกมาทางท่อระบายทรวงอก เพื่อประเมินการติดเชื้อ เมื่อพบสิ่งผิดปกติ รายงานแพทย์ทราบทันที
11.     ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
12.     ติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, การเพาะเชื้อ(Culture)

2.       เสี่ยงต่อภาวะเซลล์ของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากการระบายอากาศในถุงลมลดลง
เสี่ยงต่อภาวะอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเนื่องจากระบบระบายทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
ข้อมูลสนับสนุน
-          ผู้ป่วยผุดลุกผุดนั่ง
-          ผู้ป่วยสอบถามระยะเวลาการใส่ท่อระบายทรวงอก
-          มีภาวะ Hemothorax, Pneumothorax
-          มีภาวะ Fail chest
-          มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก กระสับกระส่าย นอนราบไม่ได้
-          การหายใจ > 30 ครั้ง/นาที ชีพจรเบาเร็ว ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง < 90%
-          ริมฝีปากเขียว ปลายมือ ปลายเท้าเขียว
-          ผลถ่ายภาพรังสีทรวงอกพบมีเงาขาวหรือทึบ, มี Infiltration
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะเซลล์ร่างกายพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
1.        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC-37.4oC
- ชีพจร                          60-100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18-20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60-130/90 mmHg
2.        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอด ได้แก่หายใจลำบาก เจ็บแน่นหน้าอก
3.        ระบบระบายสามารถระบายอากาศ สารคัดหลั่งที่ค้างออกมามีจำนวนลดลงเรื่อย ๆ
4.        การขยายตัวของทรวงอกเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
5.        ผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอกพบว่าปอดขยายตัวดีไม่พบสิ่งผิดปกติ
6.        O2 Sat > 95%
กิจกรรมการพยาบาล
1.         ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอด ได้แก่หายใจลำบาก เจ็บแน่นหน้าอก กระสับกระส่าย ปลายมือ ปลายเท้าเขียว
-          ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง กรณีไม่รู้สึกตัว ให้ใส่ Oropharyngeal air way เพื่อป้องกันลิ้นตก
-          ดูดเสมหะให้ผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยมีเสมหะในคอ
-          ดูแลให้ได้รับออกซิเจน หรือเครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษา
2.         ดูแลไม่ไห้สายท่อระบายหัก พับ งอ หย่อนหรือห้อยต่ำกว่าระดับปากขวด โดยจัดท่อยางให้ตรง ยึดท่อยางให้อยู่กับที่โดยใช้พลาสเตอร์หรือเข็มกลัดรัดตรึงสายไว้กับผ้าปูที่นอนโดยเหลือท่อยางด้านผู้ป่วยให้มากพอที่ผู้ป่วยจะสามารถพลิกตะแคงตัวหรือนั่งบนเตียงได้
3.         จัดวางขวดรองรับสิ่งระบาย ฝห้อยู่ในระดับต่ำกว่าทรวงอกประมาณ 1 ½ - 3 ฟุต
4.         กระตุ้นให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าบ่อย ๆ ทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดให้นอนในท่าที่สบายหรือจัดให้ทอนท่าศรีษะสูง 45   – 60 องศา
5.         กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจอย่างถูกวิธี โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ 2–5 ครั้งแล้วไอออกมาทุก 1–2 ชั่วโมง หรือใช้เครื่องบริหารปอดให้ผู้ป่วยดูด (Tri-flow)
6.         เปลี่ยนขวดรองรับเมื่อระดับสารคัดหลั่งสูงประมาณ ¾ ขวด
7.         ตรวจดูการทำงานของระบบระบาย ดังนี้
-          ตรวจดูการต่อของระบบระบายให้ถูกต้อง ปิดรอยต่อด้วยพลาสเตอร์พันให้แน่น
-          สังเกตและประเมินการเคลื่อนขึ้นลงของระดับน้ำในหลอดแก้วของขวดปิดกั้นอากาศอย่างน้อยเวรละ         1 ครั้ง
-          ประเมินและบันทึกจำนวนของสารน้ำที่ออกจากท่อระบายทรวงอกทุกเวร
-          ประเมินการทำงานของปอดโดนเน้นการฟังเสียงปอดอย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง ถ้าผิดปกติรีบรายงานแพทย์
-          ควรสังเกตว่าท่อยางหักงอหรือไม่ หากพบควรจัดท่อยางให้ตรง ถ้ามการอุดตันของลิ่มเลือด ให้แก้ไขโดยการบีบรูดท่อยาง
8.         สอนและแนะนำวิธีการช่วยเหลือ กรณีผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตนเองได้
-          เวลาลุกนั่งหรือเปลี่ยนท่าจะต้องระวังไม่ให้ท่อระบายทรวงอก หัก พับ งอ หรือหลุด
-          หากสายท่อระบายทรวงอกเลื่อนหลุด หรือขวดรองรับแตก ให้หักพับสายหรือใช้คีมหนีบท่อยาวไว้และรีบแจ้งเจ้าหน้าที่ทันที
-          กรณีท่อระบายทรวงอกหลุดจากทรวงอกให้ใช้มือหรือผ้าสะอาดปิดทับแผลไว้ให้แน่น หรือให้นอนทับแผลที่เคยใส่ท่อระบายทรวงอก
9.         ติดตามผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอกตามแผนการรักษาของแพทย์

3.       เสี่ยงต่อภาวะปอดแฟบเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจและการขับเสมหะลดลงจากการเจ็บตึงแผลบริเวณใส่ท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
1.        ผู้ป่วยเจ็บแผลรอบ ๆ บริเวณใส่ท่อระบายทรวงอกเวลาหายใจเข้าออก ไม่อยากหายใจแรง
2.        เสียงปอดลดลง
3.        ผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอกพบมี pneumothorax หรือ infiltration  มีกระดูซึ่โครงหักหลายซี่ หรือมีภาวะอกรวน (fail chest)
4.        สีหน้าเจ็บปวดขณะเคลื่อนไหวร่างกาย
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบ
เกณฑ์การประเมินผล
1.       สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร                          60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60 – 130/90 mmHg
2.       เสียงหายใจ (breath sound) ปกติ ไม่มีเสียงเสมหะหรือเสียงผิดปกติ
3.       ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง = 95-100%
4.       ผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอกปกติ ไม่พบ infiltration  หรือ atelactasis
กิจกรรมการพยาบาล
1.       วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
2.       ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ได้แก่อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย เหงื่อออก ปลายมือปลายเท้าเขียว
3.       จัดท่าทอนศีรษะสูง กระตุ้นให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
4.       ให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
5.       กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ 3-5 ครั้ง  และไอทุก 1-2 ชั่วโมง ถ้ารู้สึกว่ามีเสมหะอยู่เพื่อขับเสมหะออกจากทางเดินหายใจ
6.       สอนและสาธิตให้ผู้ป่วยดูดเครื่องบริหารปอด ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถหายใจเข้า-ออกอย่างเต็มที่ เพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบ
7.       หมั่นตรวจดูการทำงานของระบบท่อระบายทรวงอกว่าทำงานได้ดี ไม่มีรอยรั่ว อยู่ในระบบปิดเสมอ
8.       ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพออย่างน้อยวันละ 2 ลิตร เพิ่อให้เสมหะอ่อนตัวและขับออกมาได้ง่าย
9.       ติดตามผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ทั้งขณะใส่ท่อระบายทรวงอกและหลังถอดท่อระบายทรวงอกออกแล้วเพื่อดูการขยายตัวของปอด

4.       ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลบริเวณใส่ท่อระบายทรวงอก/เนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บจากมีกระดูกซี่โครงหัก
ข้อมูลสนับสนุน
1.        มีบาดแผล/แผลใส่ท่อระบายทรวงอก
2.        มีกระดูกซี่ครงหัก มีภาวะ fail chest
3.        ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บแผลบริเวณใส่ท่อระบายทรวงอกเวลาเปลี่ยนอิริยาบท
4.        ผู้ป่วยมีหน้านิ่ว คิ้วขมวดเวลามีกิจกรรม หรือเปลี่ยนอิริยาบท
5.        ประเมิน pain score ได้ 7-10 คะแนน
6.        ผู้ป่วยขอยาบรรเทาปวดบ่อย ๆ
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายและทุเลาจากความเจ็บปวดหรือไม่มีความเจ็บปวด
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของความเจ็บปวดได้แก่ ชีพจรเร็วขึ้น ความดันโลหิตสูง ร้องเอะอะโวยวาย กระสับกระส่าย ร้องครางหรือคลำบริเวณที่ปวด เป็นต้น
2.       ผู้ป่วยบอกไม่มีอาการเจ็บปวด หรืออาการปวดทุเลาลง
3.       ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนนอนหลับได้อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง/วัน
4.       ระดับความเจ็บปวดลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินความเจ็บปวดของผู้ป่วยดังนี้
-          ซักถามผู้ป่วยเกี่ยวกับความรู้สึกเจ็บปวด โดยซักถามเกี่ยวกับตำแหน่ง ขอบเขต ลักษณะ ความถี่ ความรุนแรงของความเจ็บปวด เวลาที่มีความเจ็บปวด รวมทั้งวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดของผู้ป่วยที่มีประสบการณ์มาก่อน
-          สังเกตพฤติกรรม ปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเจ็บปวด ได้แก่ ชีพจรเร็วขึ้น ความดันโลหิตสูง ปลายมือปลายเท้าเย็น ม่ายตาขยาย เหงื่อออก คอแห้ง ร้องเอะอะโวยวาย กระสับกระส่าย พักไม่ได้ ร้องครางหรือคลำบริเวณที่ปวดเป็นต้น
-          ประเมินระดับหรือความรุนแรงของความเจ็บปวดโดยใช้แบบประเมินความเจ็บปวดของโรงพยาบาล ได้แก่ numeric rating scale หรือ face pain rating scale
2.       จัดท่านอนให้ศรีษะสูง 45-60 องศา เพื่อลดอาการตึงของกล้ามเนื้อทรวงอก ดูแลท่อระบายทรวงอกไม่ให้มีการดึงรั้งเพราะจะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเจ็บปวด
3.       แนะนำให้ผู้ป่วยใช้มือประคองบริเวณที่เจ็บขณะมีการเคลื่อนไหว ไอ จาม เพราะจะช่วยลดความตึงของกล้ามเนื้อและลดความสั่นสะเทือนของแผลให้น้อยลง ช่วยบรรเทาอาการปวด
4.       ใช้การนวดหรือการสัมผัสเพื่อบรรเทาอาการปวด เพราะการนวดเป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ ทำให้มีการยับยั้งการนำกระแสประสาทของความเจ็บปวดที่บริเวณไขสันหลัง ทั้งการพูดคุยขณะนวดหรือสัมผัสจะช่วยเพิ่มความรู้สึกทางบวกว่ามีคนเห็นอกเห็นใจ เข้าใจ ได้รับกำลังใจและการเอาใจใส่เป็นอย่างดี
5.       แนะนำให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคการผ่อนคลายเพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด ซึ่งจะช่วยเบี่ยงเบนความสนใจของผู้ป่วยออกจากความรู้สึกเจ็บปวด สามารถลดความรุนแรงของกสนเจ็บปวดได้ เช่น การอ่านหนังสือ ฟังเพลง ดนตรี เป็นต้น
6.       ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล เบามือ เช่นการพลิกตะแคงตัวหรือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวดของผู้ป่วย
7.       ดูแลให้ได้รับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันทั่วไป รวมทั้งจัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนได้อย่างเต็มที่

5.       ผู้ป่วยและญาติกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ขณะนอนพักรักษาในโรงพยาบาลและเมื่อกลับบ้านเนื่องจากไม่สามารถคาดการณ์ผลการรักษาได้
ข้อมูลสนับสนุน
1.        ผู้ป่วยและญาติสอบถามว่าจะนอนพักรักษาในโรงพยาบาลกี่วันจึงจะกลับบ้านได้
2.        ผู้ป่วยและญาติสอบถามถึงระยะเวลาการใส่ท่อระบายทรวงอก
3.        ผู้ป่วยและญาติสอบถามถึงการหายของแผลหลังจากถอดท่อระบายทรวงอกออก
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ผู้ป่วยและญาติบอกความวิตกกังวลลดลง หรือไม่มีความวิตกกังวล
2.       สีหน้าผู้ป่วยคลานความกังวล
3.       ไม่มีอาการและอาการแสดงของความวิตกกังวล เช่น อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ม่านตาขยาย ใจสั่น แน่นหน้าอก คลื่นไส้อาเจียน กระสับกระส่าย เป็นต้น
4.       สัญญาณชีพอยู่ในช่วงปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร                          60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60 – 130/90 mmHg
5.       นอนหลับพักผ่อนได้
กิจกรรมการพยาบาล
1.       สร้างสัมพันธภาพที่ดีแก่ผู้ป่วยและญาติ รับฟังผู้ป่วยอย่างตั้งใจ ไม่แสดงท่าทีเบื่อหน่ายรำคาญ กระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดถึงความวิตกกังวล ความคับข้องใจหรือปัญหาต่าง ๆ
2.       ประเมินความวิตกกังวลของผู้ป่วยจากการเปลี่ยนแลงทางร่างกาย และสังเกตพฤติกรรมที่แสดงออก
3.       อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงพยาธิสภาพของโรคและแนวทางการรักษาพยาบาล
4.       แนะนำการปฏิบัติตนและการดูแลตนเองเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน ได้แก่
-          การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ได้แก่ เนื้อสัตว์ นม ไข่ ผัก และผลไม้
-          การพักผ่อนอย่างเพียงพออย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง
-          การออกกำลังกาย
-          การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
-          การมาตรวจตามนัด
-         อาการผิดปกติที่ต้องรีบมาพบแพทย์ เช่น มีอาการไข้ แผลอักเสบ ปวด บวม แดง ร้อน เจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ไอมีเสมหะมากหรือมีเลือดปน
5.      แนะนะญาติให้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย และประคับประคองด้านจิตใจเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจและสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างปกติ

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น