วันเสาร์ที่ 20 สิงหาคม พ.ศ. 2554

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(3)(วินัยผลถวิล, อำไพวรรณ เทือกมั่น)

                                                           ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(ต่อ)
6.       เสี่ยงต่อภาวะการไหลเวียนเลือดลดลง (Hypovolemic shock) เนื่องจากมีการสูญเสียเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด/จากแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
-          กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าซีด
-          ระดับความรู้สึกตัวลดลง
-          ความดันโลหิต < 90/60 mmHg, อัตราการเต้นของหัวใจ > 120 ครั้ง/นาที หายใจเร็ว
-          ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง < 90%
-          มีเลือดออกจากท่อระบายทรวงอก (ICD) จำนวนมาก
-          Hct < 30% หรือลดลงจากเดิม 3%
-          Urine < 30 cc./hr
-          ปอดข้างที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีเลือดออก เคาะทึบ
-          ผลถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบเลือดคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัยจากการสูญเสียโลหิตในช่องเยื่อหุ้มปอดและจากแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก
เกณฑ์การประเมินผล
1.        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร                          60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60 – 130/90 mmHg
2.        ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง > 95%
3.        ผิวหนังอุ่น ปลายมือปลายเท้าอุ่น
4.        CVP อยู่ในเกณฑ์ปกติ 8-12 cmH2O
5.        Urine > 30 cc/hr
6.        Hct 30-45%
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินภาวะสูญเสียเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดหลังจากใส่ท่อระบายทรวงอก ดังนี้
1.1   ประเมินและบันทึกชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต ทุก 15 นาทีอย่างน้อย 4 ครั้ง ทุก 30 นาทีอย่างน้อย 2 ครั้ง และทุกชั่วโมงจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ
1.2   ประเมินและบันทึกจำนวนสีและลักษณะของสิ่งระบายที่ออกมาทุกชั่วโมงอย่างน้อย 4 ครั้ง กรณีที่สิ่งระบายเป็นสารน้ำ หนอง ซีรั่ม ถ้าพบว่าสิ่งที่ระบายออกมาเปลี่ยนเป็นเลือดสด ร่วมกับผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว และ/หรือไม่สม่ำเสมอ ให้รายงานให้แพทย์ทราบทันที
1.3   ประเมินและบันทึกจำนวนสีลักษณะของเลือดที่ออกมา และควรรายงานแพทย์เมื่อมีเลือดออกมากกว่า 200 cc./ชั่วโมง ติดต่อกัน 2 ชั่วโมงในช่วงเวลา 12 ชั่วโมงแรก หรือมีเลือดออกมากกว่า 100 cc./ชั่วโมง ในช่วงเวลา 12 ชั่วโมงต่อมา ร่วมกับผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว และ/หรือไม่สม่ำเสมอ ความดันโลหิตลดลงเรื่อย ๆ แม้จะได้รับเลือด มีเลือดออกมากกว่า 100 cc./ชั่วโมง หลังจากใส่ท่อระบายทรวงอกเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้ว
2.       ประเมินและบันทึกภาวะสูญเสียโลหิตจากบาดแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก โดยตรวจสอบทุก 4 ชั่วโมง ถ้าพบมีเลือดชุ่มจากแผลมากกว่าปกติ ให้รายงานแพทย์
3.       ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดลเลือดดำอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์
4.       ดูแลให้ได้รับออกซิเจน หรือเครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษาของแพทย์
5.       เตรียมเลือดไว้ให้พร้อมใช้ทันที และให้เลือดตามแผนการรักษาของแพทย์ ระหว่าให้เลือดให้สังเกตอาการผิดปกติจากการให้เลือด
6.       หากมี Central line ให้วัด CVP ทุก 2-4 ชั่วโมง keep 8-12 cmH2O
7.       เจาะ Hct ทุก 4-6 ชั่วโมงตามแผนการรักษา keep Hct > 30%
8.       บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง keep > 30 cc./ชั่วโมง ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์
9.       บันทึกจำนวนสารน้ำเข้าและออก รวมทั้งปริมาณเลือดที่ออกในแต่ละเวร

7.       เสี่ยงต่อภยันตราย/การเกิดภาวะมีอากาศใต้ผิวหนัง เนื่องจากมีการเลื่อนผิดตำแหน่งของท่อระบายทรวงอก/มีการฉีกขาดของเส้นเลือดในปอด
ข้อมูลสนับสนุน
-                  มีภาวะซี่โครงหักหลายซี่
-          มีภาวะอกรวน (fail chest)
-          คลำพบเสียงกรอบแกรบบริเวณหน้าอก คอ เป็นบริเวณกว้าง
-          แน่นหน้าอก หายใจลำบาก
-          บริเวณทรวงอกได้รับบาดเจ็บจากการกระแทก

จุดประสงค์
1.        ไม่เกิดภาวะมีอากาศใต้ผิวหนัง
2.        ป้องกันภยันตรายจากภาวะมีอากาศใต้ผิวหนัง
เกณฑ์การประเมินผล
-          ผิวหนังบริเวณที่ใส่ท่อระบายทรวงอก หน้าอก และคอ ไม่มีอาการบวมตึง กดแล้วไม่ได้ยินเสียงกรอบ  แกรบ
-          ปริมาณอากาศใต้ผิวหนังไม่เพิ่มขึ้น และค่อย ๆ ลดลงจนหมดไป ในกรณีที่มีอากาศใต้ผิวหนังมาก่อน
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ป้องกันการเกิดอากาศใต้ผิวหนังภายหลังการใส่ท่อระบายทรวงอก ดังนี้
-          ตรึงท่อระบายทรวงอกให้อยู่กับที่โดยปิดรอบแผลด้วยก๊อส ปิดทับด้วย Adhesive plaster
-          สังเกตว่าท่อระบายทรวงอกเลื่อนออกจากตำแหน่งเดิมหรือไม่ทุกครั้งที่เปลี่ยนผ้าปิดแผล หากพบความผิดปกติให้รีบรายงานให้แพทย์ทราบ
-          ดูแลให้ระบบระบายทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ให้มีการหัก พับ และการอุดตันท่อยาง และขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระมัดระวังไม่ให้มีการดึงรั้งของท่อระบายทรวงอก
2.       ประเมินและบันทึกลักษณะของผิวหนังรอบแผลที่ใส่ท่อระบายทุกเวร ถ้าพบความผิดปกติต่อไปนี้ให้รีบรายงานแพทย์
-          เมื่อคลำผิวหนังรอบแผล หน้าอก และคอ พบว่ามีเสียงกรอบแกรบลักษณะคล้ายมีฟองอากาศอยู่ใต้ผิวหนังเป็นบริเวณกว้าง
-          ตรวจพบว่าปริมาณฟองอากาศใต้ผิวหนังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในกรณีมีอากาศใต้ผิวหนังมาก่อน
3.       ช่วยเหลือแพทย์ในการแก้ปัญหาในกรณีที่มีอากาศใต้ผิวหนัง เช่น  การเปลี่ยนชุดท่อระบายทรวงอก

8.       ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองลดลงเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว/ระดับความรู้สึกตัวลดลง/เจ็บปวดขณะเคลื่อนไหวร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
-          บ่นปวดตึงแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก/แผลผ่าตัด เวลาเคลื่อนไหวร่างกาย
-          นอนนิ่งไม่ยอมเคลื่อนไหวร่างกาย
จุดประสงค์
1.        เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวร่างกายช่วยเหลือตนเองได้
2.        เพื่อส่งเสริมสุขวิทยาส่วนบุคคล
เกณฑ์การประเมินผล
1.       เคลื่อนไหวช่วยเหลือตนเองได้
2.       ร่างกายสะอาดดี ไม่มีคราบไคล
3.       สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง

กิจกรรมการพยาบาล
1.       ดูแลช่วยเหลือให้ได้รับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
2.       ดูแลช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายในการรับประทานอาหาร และได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ โดย
-          จัดหาโต๊ะคร่อมเตียงไว้สำหรับรับประทานอาหาร
-          จัดวางของใช้ให้สามารถหยิบได้สะดวก
-          ช่วยป้อนอาหาร กรณีช่วยเหลือตนเองได้น้อย
3.       ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยเกี่ยวกับการขับถ่าย ให้สามารถขับถ่ายได้ตามต้องการ และช่วยจัดสิ่งแวดล้อมให้มิดชิด และป้องกันท้องผูก โดยแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานผัก ผลไม้ ที่มีกากใยมาก และดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ        2 ลิตร ถ้าไม่อยู่ในภาวะจำกัดน้ำ
4.       ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายและสามารถพักผ่อนได้เพียงพอ โดย
4.1   จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย และไม่รบกวนผู้ป่วยบ่อย ๆ
4.2   บรรเทาอาการปวดแผลบริเวณที่ใส่ท่อระบายทรวงอก โดย
-          ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา
-          สอนให้ผู้ป่วยใช้มือ หมอน หรือผ้านุ่มกดบริเวณรอบแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอกเวลาหายใจอย่างลึก ๆ หรือไอ จาม
-          แนะนำให้ผู้ป่วยหายใจลึก ๆ โดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลมถ้าปวดแผลมาก
5.       ประเมินและบันทึกการพักผ่อนนอนหลับของงผู้ป่วยทุกเวร ถ้านอนไม่หลับให้หาสาเหตุและแก้ไขตามความเหมาะสมหรือปรึกษาแพทย์

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น