ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(ต่อ)
6. เสี่ยงต่อภาวะการไหลเวียนเลือดลดลง (Hypovolemic shock) เนื่องจากมีการสูญเสียเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด/จากแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
- กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าซีด
- ระดับความรู้สึกตัวลดลง
- ความดันโลหิต < 90/60 mmHg, อัตราการเต้นของหัวใจ > 120 ครั้ง/นาที หายใจเร็ว
- ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง < 90%
- มีเลือดออกจากท่อระบายทรวงอก (ICD) จำนวนมาก
- Hct < 30% หรือลดลงจากเดิม 3%
- Urine < 30 cc./hr
- ปอดข้างที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีเลือดออก เคาะทึบ
- ผลถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบเลือดคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัยจากการสูญเสียโลหิตในช่องเยื่อหุ้มปอดและจากแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก
เกณฑ์การประเมินผล
1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย 36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร 60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ 18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต 90/60 – 130/90 mmHg
2. ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง > 95%
3. ผิวหนังอุ่น ปลายมือปลายเท้าอุ่น
4. CVP อยู่ในเกณฑ์ปกติ 8-12 cmH2O
5. Urine > 30 cc/hr
6. Hct 30-45%
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินภาวะสูญเสียเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดหลังจากใส่ท่อระบายทรวงอก ดังนี้
1.1 ประเมินและบันทึกชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต ทุก 15 นาทีอย่างน้อย 4 ครั้ง ทุก 30 นาทีอย่างน้อย 2 ครั้ง และทุกชั่วโมงจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ
1.2 ประเมินและบันทึกจำนวนสีและลักษณะของสิ่งระบายที่ออกมาทุกชั่วโมงอย่างน้อย 4 ครั้ง กรณีที่สิ่งระบายเป็นสารน้ำ หนอง ซีรั่ม ถ้าพบว่าสิ่งที่ระบายออกมาเปลี่ยนเป็นเลือดสด ร่วมกับผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว และ/หรือไม่สม่ำเสมอ ให้รายงานให้แพทย์ทราบทันที
1.3 ประเมินและบันทึกจำนวนสีลักษณะของเลือดที่ออกมา และควรรายงานแพทย์เมื่อมีเลือดออกมากกว่า 200 cc./ชั่วโมง ติดต่อกัน 2 ชั่วโมงในช่วงเวลา 12 ชั่วโมงแรก หรือมีเลือดออกมากกว่า 100 cc./ชั่วโมง ในช่วงเวลา 12 ชั่วโมงต่อมา ร่วมกับผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว และ/หรือไม่สม่ำเสมอ ความดันโลหิตลดลงเรื่อย ๆ แม้จะได้รับเลือด มีเลือดออกมากกว่า 100 cc./ชั่วโมง หลังจากใส่ท่อระบายทรวงอกเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้ว
2. ประเมินและบันทึกภาวะสูญเสียโลหิตจากบาดแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก โดยตรวจสอบทุก 4 ชั่วโมง ถ้าพบมีเลือดชุ่มจากแผลมากกว่าปกติ ให้รายงานแพทย์
3. ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดลเลือดดำอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์
4. ดูแลให้ได้รับออกซิเจน หรือเครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษาของแพทย์
5. เตรียมเลือดไว้ให้พร้อมใช้ทันที และให้เลือดตามแผนการรักษาของแพทย์ ระหว่าให้เลือดให้สังเกตอาการผิดปกติจากการให้เลือด
6. หากมี Central line ให้วัด CVP ทุก 2-4 ชั่วโมง keep 8-12 cmH2O
7. เจาะ Hct ทุก 4-6 ชั่วโมงตามแผนการรักษา keep Hct > 30%
8. บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง keep > 30 cc./ชั่วโมง ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์
9. บันทึกจำนวนสารน้ำเข้าและออก รวมทั้งปริมาณเลือดที่ออกในแต่ละเวร
7. เสี่ยงต่อภยันตราย/การเกิดภาวะมีอากาศใต้ผิวหนัง เนื่องจากมีการเลื่อนผิดตำแหน่งของท่อระบายทรวงอก/มีการฉีกขาดของเส้นเลือดในปอด
ข้อมูลสนับสนุน
- มีภาวะซี่โครงหักหลายซี่
- มีภาวะอกรวน (fail chest)
- คลำพบเสียงกรอบแกรบบริเวณหน้าอก คอ เป็นบริเวณกว้าง
- แน่นหน้าอก หายใจลำบาก
- บริเวณทรวงอกได้รับบาดเจ็บจากการกระแทก
จุดประสงค์
1. ไม่เกิดภาวะมีอากาศใต้ผิวหนัง
2. ป้องกันภยันตรายจากภาวะมีอากาศใต้ผิวหนัง
เกณฑ์การประเมินผล
- ผิวหนังบริเวณที่ใส่ท่อระบายทรวงอก หน้าอก และคอ ไม่มีอาการบวมตึง กดแล้วไม่ได้ยินเสียงกรอบ แกรบ
- ปริมาณอากาศใต้ผิวหนังไม่เพิ่มขึ้น และค่อย ๆ ลดลงจนหมดไป ในกรณีที่มีอากาศใต้ผิวหนังมาก่อน
กิจกรรมการพยาบาล
1. ป้องกันการเกิดอากาศใต้ผิวหนังภายหลังการใส่ท่อระบายทรวงอก ดังนี้
- ตรึงท่อระบายทรวงอกให้อยู่กับที่โดยปิดรอบแผลด้วยก๊อส ปิดทับด้วย Adhesive plaster
- สังเกตว่าท่อระบายทรวงอกเลื่อนออกจากตำแหน่งเดิมหรือไม่ทุกครั้งที่เปลี่ยนผ้าปิดแผล หากพบความผิดปกติให้รีบรายงานให้แพทย์ทราบ
- ดูแลให้ระบบระบายทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ให้มีการหัก พับ และการอุดตันท่อยาง และขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระมัดระวังไม่ให้มีการดึงรั้งของท่อระบายทรวงอก
2. ประเมินและบันทึกลักษณะของผิวหนังรอบแผลที่ใส่ท่อระบายทุกเวร ถ้าพบความผิดปกติต่อไปนี้ให้รีบรายงานแพทย์
- เมื่อคลำผิวหนังรอบแผล หน้าอก และคอ พบว่ามีเสียงกรอบแกรบลักษณะคล้ายมีฟองอากาศอยู่ใต้ผิวหนังเป็นบริเวณกว้าง
- ตรวจพบว่าปริมาณฟองอากาศใต้ผิวหนังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในกรณีมีอากาศใต้ผิวหนังมาก่อน
3. ช่วยเหลือแพทย์ในการแก้ปัญหาในกรณีที่มีอากาศใต้ผิวหนัง เช่น การเปลี่ยนชุดท่อระบายทรวงอก
8. ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองลดลงเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว/ระดับความรู้สึกตัวลดลง/เจ็บปวดขณะเคลื่อนไหวร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
- บ่นปวดตึงแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก/แผลผ่าตัด เวลาเคลื่อนไหวร่างกาย
- นอนนิ่งไม่ยอมเคลื่อนไหวร่างกาย
จุดประสงค์
1. เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวร่างกายช่วยเหลือตนเองได้
2. เพื่อส่งเสริมสุขวิทยาส่วนบุคคล
เกณฑ์การประเมินผล
1. เคลื่อนไหวช่วยเหลือตนเองได้
2. ร่างกายสะอาดดี ไม่มีคราบไคล
3. สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง
กิจกรรมการพยาบาล
1. ดูแลช่วยเหลือให้ได้รับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
2. ดูแลช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายในการรับประทานอาหาร และได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ โดย
- จัดหาโต๊ะคร่อมเตียงไว้สำหรับรับประทานอาหาร
- จัดวางของใช้ให้สามารถหยิบได้สะดวก
- ช่วยป้อนอาหาร กรณีช่วยเหลือตนเองได้น้อย
3. ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยเกี่ยวกับการขับถ่าย ให้สามารถขับถ่ายได้ตามต้องการ และช่วยจัดสิ่งแวดล้อมให้มิดชิด และป้องกันท้องผูก โดยแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานผัก ผลไม้ ที่มีกากใยมาก และดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 2 ลิตร ถ้าไม่อยู่ในภาวะจำกัดน้ำ
4. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายและสามารถพักผ่อนได้เพียงพอ โดย
4.1 จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย และไม่รบกวนผู้ป่วยบ่อย ๆ
4.2 บรรเทาอาการปวดแผลบริเวณที่ใส่ท่อระบายทรวงอก โดย
- ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา
- สอนให้ผู้ป่วยใช้มือ หมอน หรือผ้านุ่มกดบริเวณรอบแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอกเวลาหายใจอย่างลึก ๆ หรือไอ จาม
- แนะนำให้ผู้ป่วยหายใจลึก ๆ โดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลมถ้าปวดแผลมาก
5. ประเมินและบันทึกการพักผ่อนนอนหลับของงผู้ป่วยทุกเวร ถ้านอนไม่หลับให้หาสาเหตุและแก้ไขตามความเหมาะสมหรือปรึกษาแพทย์
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น