วันเสาร์ที่ 20 สิงหาคม พ.ศ. 2554

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(5)(วินัยผลถวิล, อำไพวรรณ เทือกมั่น)

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(ต่อ)
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอกระยะก่อนผ่าตัด
1.       เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจาก
-          แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ
-          การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงจากการบาดเจ็บทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
-          ผู้ป่วยบ่นเจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก
-          ประวัติได้รับบาดเจ็บทรวงอก
-          เหนื่อยหอบ กระวับกระส่าย สับสน ปลายมือ ปลายเท้าเขียว  ใช้กล้ามเนื้ออื่นช่วยในการหายใจ
-          อัตราการหายใจ > 24 ครั้ง/นาที
-          อัตราการเต้นของชีพจร > 100 ครั้ง/นาที
-          ผล ABG  PaO2   < 80 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg
-          ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง < 95%
จุดประสงค์
เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ระดับความรู้สึกตัวปกติ
2.       สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร                          60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60 – 130/90 mmHg
3.       ไม่มีลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ ได้แก่ บ่นหายใจไม่ออก หอบเหนื่อย หายใจเบาตื้น
4.       ไม่มีอาการและอาการแสดงของร่างกายที่ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ได้แก่ อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย เหงื่อออก สับสน ปวดศรีษะ ปลายมือปลายเท้าเขียว
5.       ผลการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงมีค่าปกติ PaO2 = 80-100 mgHg, PaCO2 = 35-45 mmHg
6.       ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง 95-100%
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ การหายใจลำบาก หอบเหนื่อย ซึม สับสน กระวนกระวาย กระสับกระส่าย คลื่นไส้อาเจียน มีอาการเขียวคล้ำของผิวหนังบริเวณปลายมือ ปลายเท้า เป็นต้น
2.       วัดสัญญาณชีพและค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงทุก 1-2 ชั่วโมง
3.       ผู้ป่วยที่มีภาวะอกรวน ในระยะแรกควรจัดให้นอนทับข้างที่มีภาวะอกรวน ซึ่งจะเป็นการยึดตรึงจากภายนอก (external stabilization) ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจดีขึ้น และปอดข้างที่ไม่มีพยาธิสภาพขยายตัวดี และลดความเจ็บปวดที่เกิดจากกระดูกส่วนที่ลอยทิ่มแทงปอด หรือเนื้อเยื่อต่าง ๆ
4.       จัดท่านอนศรีษะสูง 45 องศา เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดียิ่งขึ้น
5.       ดูแลทางเดนหายใจให้โล่ง
-          ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอเพื่อให้เสมหะอ่อนตัว
-          ดูแลดูดเสมหะในปาก จมูก หรือท่อช่วยหายใจของผู้ป่วย กรณีที่ผู้ป่วยมีเสมหะมากและขับเสมหะออกเองไม่ได้
6.       สอนและแนะนำผู้ป่วยให้หายใจเข้าออกลึก ๆ ช้า ๆ ทุก 1-2 ชั่วโมง จะช่วยส่งเสริมให้ถุงลมปอดขยายตัวได้เต็มที่ แลกเปลี่ยนก๊าซได้ดีขึ้น  หรือ/และแนะนำให้ผู้ป่วยหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม
7.       ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
8.       ดูแลการระบายทรวงอกเพื่อระบายลมหรือเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดทางท่อระบายทรวงอกอย่างมีประสิทธิภาพ
9.       ดูแลให้ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจ setting ตามแผนการรักษา
10.   ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การวิเคราะห์ก๊าซในเลือด (ABG)
11.   บันทึกสารน้ำเข้าออกทุกเวร

2.       เสี่ยงต่อปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลงเนื่องจากสูญเสียเลือดจากการบาดเจ็บทรวงอก/มีภาวะหัวใจถูกบีบ
ข้อมูลสนับสนุน
-          ผู้ป่วบบ่นเจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก
-          สับสนกระวนกระวาย กระสับกระส่าย ซึมลง ไม่รู้สึกตัว
-          ความดันโลหิตต่ำ < 90/60 nnHg
-          Pulse pressure < 30 mmHg
-          ปัสสาวะออก < 0.5 ml/kg/hr
-          ผิวหนังซีด ชื้น เหงื่อออก ปลายมือปลายเท้าเย็ย เขียว
-          Capillary filling time > 3 sec.
-          ปริมาณน้ำที่เข้าและออกไม่เท่ากัน
-          CVP ต่ำ
-          Hct < 30%
จุดประสงค์
เพื่อให้ปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง ได้แก่ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจเร็ว หัวใจเต้นแรง ความดันโลหิตต่ำ สับลน กระวนกระวาย ผิวหนังซีดเย็น ปลายมือปลายเท้าเขียว เป็นต้น
2.       สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร                          60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60 – 130/90 mmHg
3.       CVP = 8-12 mmH2O
4.       ปริมาณน้ำเข้าออกมีความสมดุลกัน
5.       Hct > 30%
6.       ปัสสาวะออกมากกว่า 30 ml/hr
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง หรือภาวะที่เลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนต่าง ๆ ของร่างกายลดลง ได้แก่
-          หัวใจและปอด ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก หัวใจเต้นแรง หายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ pulse pressure แคบ
-          สมอง ผู้ป่วยจะมีอาการสับสน กระสับกระส่าย ถ้ายังไม้ได้รับการแก้ไข ผู้ป่วยจะมีอาการซึมลง และไม่รู้สึกตัว
-          ไต ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr มีอาการบวมตามส่วนปลายของร่างกาย
-          อวัยวะส่วนปลาย ผิวหนังจะเย็น ซีด เหงื่อออก ปลายมือ ปลายเท้าเขียว Capillary filling time > 3 sec.
2.       ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะแรก และทุก 4 ชั่วโมงในระยะต่อมา โดยเฉพาะค่าความดันโลหิตที่ลดลง ชีพจรเบาเร็ว ซึ่งแสดงว่าผู้ป่วยมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง และกำลังจะเข้าสู่ภาวะช็อค ในรายที่สูญเสียเลือดออกมา แพทย์จะพิจารณาให้ Arterial line เพื่อวัดค่าความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงโดยตรง
3.       จัดท่านอนยกปลายเท้าสูงประมาณ 45 องศา ศีรษะอยู่ระดับอก เพื่อช่วยให้เลือดไหลกลับเข้าหัวใจได้สะดวก
4.       ประเมินอาการหรือเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิต โดยใชอุปกรณ์หรือสายสอดใส่เข้าสู่ร่างกาย ได้แก่ การวัด CVP, PCEP, CO
5.       ดูแลการทำงานของระบบท่อระบายทรวงอกให้มีประสิทธิภาพ เพื่อที่จะระบายน้ำ เลือด หรือสารเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดออกได้สะดวก และสามารถใช้ประเมินการสูญเสียเลือดได้
6.       ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อเพิ่มปริมาณการไหลเวียนของเลือดในร่างกาย ทดแทนปริมาณเลือดที่สูญเสียไป
7.       ให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของ Hemoglobin ให้มีระดับ > 100 gm%
8.       บันทึกปริมาณน้ำเข้าและออกจากร่างกาย เพื่อเป็นแนวทางในการให้สารน้ำทดแทนแบะประเมินหน้าที่ไต
9.       ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC



3.       ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดบริเวณทรวงอก เนื่องจากเนื้อเยื่อ เส้นเลือด เส้นประสาทของทรวงอกได้รับบาดเจ็บ
ข้อมูลสนับสนุน
1.       มีบาดแผล/แผลใส่ท่อระบายทรวงอก
2.       มีกระดูกซี่ครงหัก มีภาวะ fail chest
3.       ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บแผลบริเวณใส่ท่อระบายทรวงอกเวลาเปลี่ยนอิริยาบท
4.       ผู้ป่วยมีหน้านิ่ว คิ้วขมวดเวลามีกิจกรรม หรือเปลี่ยนอิริยาบท
5.       ประเมิน pain score ได้ 7-10 คะแนน
6.       ผู้ป่วยขอยาบรรเทาปวดบ่อย ๆ
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อให้อาการเจ็บปวดของทรวงอกบรรเทาลง หรือไม่มีอาการเจ็บปวด
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของความเจ็บปวดได้แก่ ชีพจรเร็วขึ้น ความดันโลหิตสูง ร้องเอะอะโวยวาย กระสับกระส่าย ร้องครางหรือคลำบริเวณที่ปวด เป็นต้น
2.       ผู้ป่วยบอกไม่มีอาการเจ็บปวด หรืออาการปวดทุเลาลง
3.       ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนนอนหลับได้อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง/วัน
4.       ระดับความเจ็บปวดลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินความเจ็บปวดของผู้ป่วยดังนี้
-          ซักถามผู้ป่วยเกี่ยวกับความรู้สึกเจ็บปวด โดยซักถามเกี่ยวกับตำแหน่ง ขอบเขต ลักษณะ ความถี่ ความรุนแรงของความเจ็บปวด เวลาที่มีความเจ็บปวด รวมทั้งวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดของผู้ป่วยที่มีประสบการณ์มาก่อน
-          สังเกตพฤติกรรม ปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเจ็บปวด ได้แก่ ชีพจรเร็วขึ้น ความดันโลหิตสูง ปลายมือปลายเท้าเย็น ม่ายตาขยาย เหงื่อออก คอแห้ง ร้องเอะอะโวยวาย กระสับกระส่าย พักไม่ได้ ร้องครางหรือคลำบริเวณที่ปวดเป็นต้น
-          ประเมินระดับหรือความรุนแรงของความเจ็บปวดโดยใช้แบบประเมินความเจ็บปวดของโรงพยาบาล ได้แก่ numeric rating scale หรือ face pain rating scale
2.       จัดท่านอนให้ศรีษะสูง 45-60 องศา เพื่อลดอาการตึงของกล้ามเนื้อทรวงอก ดูแลท่อระบายทรวงอกไม่ให้มีการดึงรั้งเพราะจะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเจ็บปวด
3.       แนะนำให้ผู้ป่วยใช้มือประคองบริเวณที่เจ็บขณะมีการเคลื่อนไหว ไอ จาม เพราะจะช่วยลดความตึงของกล้ามเนื้อและลดความสั่นสะเทือนของแผลให้น้อยลง ช่วยบรรเทาอาการปวด
4.       ใช้การนวดหรือการสัมผัสเพื่อบรรเทาอาการปวด เพราะการนวดเป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ ทำให้มีการยับยั้งการนำกระแสประสาทของความเจ็บปวดที่บริเวณไขสันหลัง ทั้งการพูดคุยขณะนวดหรือสัมผัสจะช่วยเพิ่มความรู้สึกทางบวกว่ามีคนเห็นอกเห็นใจ เข้าใจ ได้รับกำลังใจและการเอาใจใส่เป็นอย่างดี
5.       แนะนำให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคการผ่อนคลายเพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด ซึ่งจะช่วยเบี่ยงเบนความสนใจของผู้ป่วยออกจากความรู้สึกเจ็บปวด สามารถลดความรุนแรงของกสนเจ็บปวดได้ เช่น การอ่านหนังสือ ฟังเพลง ดนตรี เป็นต้น
6.       ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล เบามือ เช่นการพลิกตะแคงตัวหรือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวดของผู้ป่วย
7.       ดูแลให้ได้รับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันทั่วไป รวมทั้งจัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนได้อย่างเต็มที่

4.       วิตกกังวลเกี่ยวกับการบาดเจ็บทรวงอกและการผ่าตัด เนื่องจากไม่สามารถคาดการณ์ผลการรักษาได้
ข้อมูลสนับสนุน
1.       ผู้ป่วยและญาติสอบถามว่าจะนอนพักรักษาในโรงพยาบาลกี่วันจึงจะกลับบ้านได้
2.       ผู้ป่วยและญาติสอบถามถึงอันตรายจากการผ่าตัด
3.       ผู้ป่วยและญาติสอบถามถึงการหายของแผลหลังการผ่าตัดทรวงอก
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ผู้ป่วยและญาติบอกความวิตกกังวลลดลง หรือไม่มีความวิตกกังวล
2.       สีหน้าผู้ป่วยคลานความกังวล
3.       ไม่มีอาการและอาการแสดงของความวิตกกังวล เช่น อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ม่านตาขยาย ใจสั่น แน่นหน้าอก คลื่นไส้อาเจียน กระสับกระส่าย เป็นต้น
4.       สัญญาณชีพอยู่ในช่วงปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร                          60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60 – 130/90 mmHg
1.       นอนหลับพักผ่อนได้
กิจกรรมการพยาบาล
1.       สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ โดยการอยู่กับผู้ป่วย รับฟังผู้ป่วยอย่างสนใจ ไม่เสดงท่าทีเบื่อหน่ายรำคาญ กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้พูดถึงความวิตกกังวลความคับข้องใจหรือปัญหาต่าง ๆ พร้อมทั้งตอบคำถามอย่างตรงไปตรงมา รวมทั้งยอมรับพฤติกรรมที่ผ็ป่วยแสดงออกมาด้วยท่าทีที่สงบและสุขุม
2.       ประเมินระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วย ทั้งการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกายและพฤติกรรมที่แสดงออก
3.       จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับการพักผ่อน ลดสิ่งเร้าอารมณ์หรือสิ่งกระตุ้นต่าง ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเต็มที่
4.       ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องก่อนและหลังการผ่าตัด ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลลดลง และเพิ่มการรับรู้ที่ถูกต้อง ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญปัญหาต่าง ๆ ได้ เช่น
-          การดูแลผู้ป่วยขณะอยู่ในห้องผ่าตัด ว่าจะมีแพทย์และพยาบาลให้การดูแลอย่างใกล้ชิด
-          ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บปวด และวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดหลังผ่าตัด
-          สภาพผู้ป่วยหลังการผ่าตัดตามความเหมาะสม ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจ การมีท่อระบายทรวงอก เป็นต้น
-          ข้อมูลเกี่ยวกับการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด เช่น การเตรียมผิวหนังก่อนผ่ตัด การงดน้ำและอาหาร สอนและแนะนำการไออย่างมีประสิทธิภาพ การออกอำลังกาย การลุกเดินเร็วหลังผ่าตัด เป็นต้น

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น