วันเสาร์ที่ 20 สิงหาคม พ.ศ. 2554

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(6)(วินัยผลถวิล, อำไพวรรณ เทือกมั่น)

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก(ต่อ)
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอกระยะหลังผ่าตัด
1.       เสี่ยงต่อเนื้อเยื่อร่างกายกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจาก
-          การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงจากการตัดเนื้อปอดออกบางส่วน หรือมีสารเหลว หรือเลือดคั่งค้างในช่องเยื่อหุ้มปอด
-          ความสามารถในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลง จากการมีเสมหะคั่ง และประสิทธิภาพการไอลดลงจากการปวดแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
-          ผู้ป่วยบ่นเจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก
-          ประวัติได้รับบาดเจ็บทรวงอก และมีแผลผ่าตัดทรวงอก
-          เหนื่อยหอบ กระวับกระส่าย สับสน ปลายมือ ปลายเท้าเขียว  ใช้กล้ามเนื้ออื่นช่วยในการหายใจ
-          อัตราการหายใจ > 24 ครั้ง/นาที
-          อัตราการเต้นของชีพจร > 100 ครั้ง/นาที
-          ผล ABG  PaO2   < 80 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg
-          ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง < 95%
จุดประสงค์
เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ การหายใจลำบาก หอบเหนื่อย ซึม สับสน กระวนกระวาย กระสับกระส่าย คลื่นไส้อาเจียน มีอาการเขียวคล้ำของผิวหนังบริเวณปลายมือ ปลายเท้า เป็นต้น
2.       ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาทีในระยะ 2-3 ชั่วโมงแระหลังการผ่าตัด ต่อด้วยทุก 30 นาที, 1 ชั่วโมง, 4 ชั่วโมง จนกว่าสัญญาณชีพจะมีค่าคงที่
3.        กระตุ้นให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ เพิ่อขับเสมหะออกจากทางเดินหายใจ
4.       จัดที่นอนที่เหมาะสม โดยให้อยู่ในท่านอนหงายศีรษะสูง 30-45 องศา หรือนอนตะแคงศีรษะสูง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ การระบายอากาศในถุงลมปอดดีขึ้น และยังช่วยส่งเสริมให้การระบายของลม เลือด หรือสารเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดออกมาทางท่อระบายทรวงอกให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
5.       ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ/ให้ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษาของแพทย์
6.       ดูแลให้การระบายทรวงอก
7.       สอนและแนะนำผู้ป่วยให้หายใจเข้าออกลึก ๆ ช้า ๆ ทุก 1-2 ชั่วโมง จะช่วยส่งเสริมให้ถุงลมปอดขยายตัวได้เต็มที่ แลกเปลี่ยนก๊าซได้ดีขึ้น  หรือ/และแนะนำให้ผู้ป่วยหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม การใช้การหายใจโดยการใช้ Incentive spirometer ได้แก่ Tri-Flow
8.       ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ อย่างน้อยวันละ 2,500 ml/วัน ในรายที่ไม่มีข้อห้ามเพื่อช่วยให้เสมหะอ่อนตัว
9.       ติดตามผลการถ่ายภาพรังสี
10.   ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

2.       แบบแผนการนอนเปลี่ยนแปลง เนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
-          บ่นนอนไม่หลับ นอนหลับยาก หลับ ๆ ตื่น ๆ นอนหลับไม่สนิท
-          มีอาการง่วง หาวนอนบ่อยในตอนกลางวัน ขอบตาช้ำ อารมณ์ไม่แจ่มใส
-          เชื่องช้า เฉื่อยชา หงุดหงิด โกรธง่าย
-          บ่นปวดแผลผ่าตัด Pain score 10
-          หน้านิ่วคิ้วขมวด
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนได้อย่างเต็มที่
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ไม่มีอาการ/อาการแสดงของการได้รับการพักผ่อนไม่เพียงพอ ได้แก่ ผู้ป่วยบ่นนอนหลับยาก นอนหลับ ๆ ตื่น ๆ รู้สึกไม่สดชื่นภายหลังการนอนหลับ มีอาการง่วงซึม ขอบตาช้ำ อารมณ์ไม่แจ่มใส เป็นต้น
2.       ผู้ป่วยบอกว่าอาการปวดแผลหลังผ่าตัดทุเลาลง หรือไม่มีอาการปวด
3.       ไม่มีอาการและอาการแสดงของความเจ็บปวด ได้แก่ ชีพจรเร็วขึ้น ความดันโลหิตสูง ร้องเอะอะโวยวาย กระสับกระส่าย ร้องครางหรือคลำบริเวณที่ปวด เป็นต้น
4.       คะแนนระดับความเจ็บปวดลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินระดับความเจ็บปวดของผู้ป่วยดังนี้
-          ซักถามผู้ป่วยเกี่ยวกับความรู้สึกเจ็บปวด โดยซักถามเกี่ยวกับตำแหน่ง ขอบเขต ลักษณะ ความถี่ ความรุนแรงของความเจ็บปวด เวลาที่มีความเจ็บปวด รวมทั้งวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดของผู้ป่วยที่มีประสบการณ์มาก่อน
-          สังเกตพฤติกรรม ปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเจ็บปวด ได้แก่ ชีพจรเร็วขึ้น ความดันโลหิตสูง ปลายมือปลายเท้าเย็น ม่ายตาขยาย เหงื่อออก คอแห้ง ร้องเอะอะโวยวาย กระสับกระส่าย พักไม่ได้ ร้องครางหรือคลำบริเวณที่ปวดเป็นต้น
-          ประเมินระดับหรือความรุนแรงของความเจ็บปวดโดยใช้แบบประเมินความเจ็บปวดของโรงพยาบาล ได้แก่ numeric rating scale หรือ face pain rating scale
2.       ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษาของแพทย์
3.       จัดท่านอนให้ศรีษะสูง 45-60 องศา เพื่อลดอาการตึงของกล้ามเนื้อทรวงอก ดูแลท่อระบายทรวงอกไม่ให้มีการดึงรั้งเพราะจะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเจ็บปวด
4.       แนะนำให้ผู้ป่วยใช้มือประคองบริเวณที่เจ็บขณะมีการเคลื่อนไหว ไอ จาม เพราะจะช่วยลดความตึงของกล้ามเนื้อและลดความสั่นสะเทือนของแผลให้น้อยลง ช่วยบรรเทาอาการปวด
5.       ใช้การนวดหรือการสัมผัสเพื่อบรรเทาอาการปวด เพราะการนวดเป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ ทำให้มีการยับยั้งการนำกระแสประสาทของความเจ็บปวดที่บริเวณไขสันหลัง ทั้งการพูดคุยขณะนวดหรือสัมผัสจะช่วยเพิ่มความรู้สึกทางบวกว่ามีคนเห็นอกเห็นใจ เข้าใจ ได้รับกำลังใจและการเอาใจใส่เป็นอย่างดี
6.       แนะนำให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคการผ่อนคลายเพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด ซึ่งจะช่วยเบี่ยงเบนความสนใจของผู้ป่วยออกจากความรู้สึกเจ็บปวด สามารถลดความรุนแรงของกสนเจ็บปวดได้ เช่น การอ่านหนังสือ ฟังเพลง ดนตรี เป็นต้น
7.       ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล เบามือ เช่นการพลิกตะแคงตัวหรือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวดของผู้ป่วย
8.       ดูแลให้ได้รับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันทั่วไป รวมทั้งจัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนได้อย่างเต็มที่

3.       เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดเปิดทรวงอก/แผลจากการใส่ท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
-          อุณหภูมิร่างกาย > 38oC
-          มีสารคัดหลั่งซึม/มีกลิ่นเหม็นจากแผลผ่าตัด/แผลใส่ท่อระบายทรวงอก
-          ปวด บวม แดง ร้อน กดเจ็บแผลผ่าตัด/แผลท่อระบายทรวงอกออก
-          ผลจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC  WBC > 10,000 cell/cu.mm.
-          ผู้ป่วยเจ็บแน่นหน้าอก, ไอมีเลือดปน
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดการติดเชื้อแผลผ่าตัดเปิดทรวงอก/แผลจากใส่ท่อระบายทรวงอก
เกณฑ์การประเมินผล
1.       สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- อุณหภูมิร่างกาย        36.5oC – 37.4oC
- ชีพจร                          60 – 100 ครั้ง/นาที
- การหายใจ                  18 – 20 ครั้ง/นาที
- ความดันโลหิต          90/60 – 130/90 mmHg
2.       แผลแห้งสะอาดไม่มีอาการแผลมีลักษณะ บวม แดง ร้อน ปวด แผลมีหนอง หรือสารคัดหลั่งมีสีผิดปกติและมีกลิ่นเหม็น
3.       ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC WBC 5,000 – 10,000 Cells/mm2
4.       ผลการตรวจเพาะเชื้อสิ่งระบายจากรอบแผล/แผลใส่ท่อระบายทรวงอกอ ไม่พบเชื้อจุลินทรีย์
กิจกรรมการพยาบาล
1.       ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด/แผลใส่ท่อระบายทรวงอก ได้แก่อาการแผลมีลักษณะ บวม แดง ร้อน ปวด แผลมีหนอง หรือสารคัดหลั่งมีสีผิดปกติและมีกลิ่นเหม็น
2.       วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการติดเชื้อ
3.       ดูแลทำความสะอาดแผลโดยใช้เทคนิคสะอาด ปราศจากเชื้อ (Aseptic Technique) ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
4.       สอนให้ผู้ป่วยระมัดระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำระหว่างทำความสะอาดร่างกาย หรือห้ามแกะเกาแผลหรือเปิดแผลเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
5.       กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจอย่างถูกวิธี โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ 3-5 ครั้งแล้วไอออกมาทุก 1-2 ชั่วโมง
6.       ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
7.       ติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, การเพาะเชื้อ (Culture)

4.       เสี่ยงต่อการสูญเสียหน้าที่ของไหล่ เนื่องจากผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวข้อไหล่น้อย/จากภาวะปวดตึงแผลผ่าตัด/แผลท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
-          ผู้ป่วยบ่นว่าปฏิบัติกิจวัตรประจำวันลำบากเพราะมีมือแค่ข้างเดียวที่ใช้งานได้
-          ผู้ป่วยบ่นว่าปวดข้อไหล่ข้างที่ใส่ท่อระบายทรวงอก/ข้างที่ผ่าตัด
-          ผู้ป่วยบ่นว่าปวดข้อไหล่เวลาที่มีกิจกรรมจึงไม่อยากใช้มือ/แขนข้างที่ทำผ่าตัดหรือมีท่อระบาย
-          สังเกตพฤติกรรมพบผู้ป่วยมักใช้แขนข้างเดียวด้านที่ไม่ได้ทำผ่าตัด/ใส่ท่อระบายทรวงอก
-          ทดสอบขยับหัวไหล่พบว่าผู้ป่วยปาดมาก ขยับได้น้อย
วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.       ไม่เกิดการสูญเสียหน้าที่ของข้อไหล่ข้างที่ทำผ่าตัด หรือข้อไหล่ติด
2.       คงไว้ซึ่งความสามารถในการทำหน้าที่หรือการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ข้างที่ทำผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
1.       ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวข้อไหล่ข้างที่มีแผลผ่าตัด/ใส่ท่อระบายทรวงอกได้ปกติ
2.       ผู้ป่วยสามารถทำ Active Exercise ได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.       อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความจำเป็นและประโยชน์ของการบริหารข้อไหล่และแขนข้างที่ผ่าตัดหรือใส่ท่อระบายทรวงอก เพื่อป้องกันการสูญเสียหน้าที่ของข้อไหล่ และป้องกันภาวะข้อไหล่ติด
2.       ผู้ป่วยอาจจะเจ็บปาดแผลเมื่อเริ่มบริหารเขนและไหล่ พิจารณาให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ก่อนการบริหารอย่างน้อย 30 นาที
3.       สอนและสาธิตการบริหารข้อไหล่และแขนทั้ง 2 ข้าง เพื่อทำให้กล้ามเนื้อทรวงอกที่ได้รับบาดเจ็บ หรือกระทบกระเทือนจากการผ่าตัดมีความแข็งแรง และทำหน้าที่ได้ตามปกติ ดังภาพ
4.       ส่งปรีกษากายภาพ เพื่อช่วยสอนและสาธิตการบริหารข้อไหล่ แขน
5.       แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำการบริหารข้อไหล่และแขนทั้ง 2 ข้างด้วยตนเอง (Active Exercise) โดยหัดทีละน้อยไม่หักโหมจนเกินไป ควรบริหารวันละ 4 ครั้ง ครั้งละ 5-10 นาที ขณะบริหารพยาบาลควรอยู่ใกล้ชิดและให้กำลังใจผู้ป่วย หากสังเกตห็นผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบและปวดแผลมาก ควรหยุดบริหารทันที และจัดให้ผู้ป่วยนอนพัก
6.       แนะนำ สอนและสาธิตการบริหารข้อไหล่และแขนให้แก่ญาติ เพื่อให้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย และคอยกระตุ้นให้ผู้ป่วยบริหารร่างกาย ทั้งขณะนอนพักรักษาในโรงพยาบาลและมื่อกลับไปอยู่บ้าน
7.       ควรประเมินและบันทึกความก้าวหน้าของการบริหารข้อไหล่เวรละครั้ง หรืออย่างน้อยทุกวัน

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น